Den elektroniske sundhedsreklame (EHR) gør det muligt for sundhedsudbydere at håndtere patientpleje effektivt gennem dokumentation, opbevaring, brug og deling af patientjournaler. Før opstanden af den elektroniske helbredsjournal, brugte klinikere S.O.A.P. format som en nøjagtig måde at dokumentere på.
1The Electronic Health Record
En lægeattest er en systematisk dokumentation af patientens medicinske historie og pleje. Det indeholder normalt patientens beskyttede sundhedsinformation (PHI), som indeholder identifikationsoplysninger, sundhedshistorie, undersøgelser af lægeundersøgelser og faktureringsoplysninger. En typisk medicinsk post indeholder:
- Patient demografi
- Finansielle oplysninger
- Samtykke og godkendelsesformer
- Behandlingshistorie
- Fremskridt noter
- Læge ordrer og recepter
- Konsulter
- Lab rapporter
- Radiologi rapporter
- Nursing noter
- Lægemiddel liste
- HIPAA meddelelse om fortrolighedspraksis
The En del af journalen, der bruger SOAP-formatet, er Progress-noterafsnittet. S.O.A.P står for subjektiv, objektiv, vurdering, planlægning. S.O.A.P-formatet kan stadig bruges sammen med den elektroniske sundhedspost, ligesom den bruges til traditionelle journaler.
2S er for subjektiv
S er for subjektiv
Subjektive noter vedrører patientens ideer og følelser om, hvordan han eller hun ser tilstanden af deres helbred eller behandlingsplan. Denne information bør dokumenteres ud fra patientens svar på spørgsmål vedrørende behandlingsplaner eller aktuelle sygdomme.
Subjektive oplysninger inkluderer:
- Tidligere medicinsk historie
- Historie af nuværende sygdom
- Gennemgang af symptomer
- Social historie
- Familiehistorie
3O Er for målrettet
O er for målrettet
Objektive noter vedrører patientens vitale tegn, alle komponenter i den fysiske undersøgelse , og resultater af laboratorier, røntgenbilleder og andre tests udført under patientbesøget.
Objektiv information omfatter:
- Temperatur, blodtryk, puls og åndedræt
- Generel udseende
- Interne organer, ekstremiteter og muskuloskeletale tilstande
- Neurologiske og psykiatriske forhold
- Andre oplysninger baseret på specialitet
4A Er til vurdering
A Er til vurdering
Vurdering noter konsoliderer subjektive og objektive oplysninger sammen, der resulterer i patientens sundhedsstatus, livsstil eller diagnose. Vurderingen indeholder et overblik over patientens fremskridt siden sidste besøg fra klinikers perspektiv.
Bedømmelsesinformation inkluderer:
- Hovedsymptomer og diagnose
- Patientens fremskridt
- Differentiel diagnose
- Grundlæggende beskrivelse af patient og tilstand præsenteret
5P Er til plan
P Er til plan
Plan noter vedrører handlingsmåden som følge af vurderingen noter. Planens noter omfatter alt hvad lægen har til hensigt at gøre eller instruere patienten til at gøre for at behandle patienten eller adressere deres bekymringer. Dette vil omfatte dokumentation af lægens ordrer for en række forskellige ydelser til patienten.
Plan oplysninger inkluderer:
- Lab testning
- Radiologi tjenester
- Procedurer
- Henvisning oplysninger
- Resuméer eller OTC medicin
- Patient Uddannelse
- Andre test
6 Brug S.O.A.P for at forhindre medicinske fejl
Der er mange grunde til, at der opstår medicinske fejl i det medicinske kontor. De fleste praksis har et system eller bør have et system til forebyggelse af fejl, men dårlig kommunikation er nummer 1 årsag til, at der opstår medicinske fejl, når et system er på plads. Medicinsk kontorpersonale, sygeplejersker og læger skal forstå vigtigheden af dokumentation, som er den bedste måde at kommunikere patientbegivenheder på. Dokumentation omfatter ikke kun symptomer, diagnose, pleje, behandling og medicin, men også problemer og risici for oplysninger om sundhed og sikkerhed kan alle være effektive til forebyggelse af medicinske fejl. Husk at dokumentere tidligere fejl og endog patientens bekymringer også. Ikke alle fejl undgås, men når information er dokumenteret korrekt, kan sundhedspersonale identificere og rette fejl, inden der opstår en ugunstig medicinsk begivenhed.
Ufuldstændige eller unøjagtige patientjournaler og kommunikationsforstyrrelser kan have alvorlige konsekvenser for det medicinske kontor og dets patienter. En vigtig del af informationen, der ikke meddeles, kan have katastrofale resultater. Selv om nogle uheld er uundgåelige, kan effektiv kommunikation resultere i bedre resultater for patienterne og den generelle succes af det medicinske kontor.
