Doughnuthullet eller dækningsgabet er en af de mest kontroversielle dele af Medicare Part D-receptpligtig narkotikafordel og bekymrer mange mennesker, der har tilsluttet sig en del D-narkotikaplan. Den gode nyhed er, at den stadigt krymper, og i 2020 betaler du 25 procent for stoffer, du betaler, når du opfylder din fradragsberettigede (hvis du har en).
At ramme donuthullet
Selv om alle receptpligtige lægemiddelplaner skal forklare dækningsforskellen i deres litteratur og reklame, kommer det som et chok for mange enrollees, når de går pludseligt fra at lave kopi eller betale 25 procent af lægemidlets omkostninger til at betale en meget større procentdel, når de kommer ind i donuthullet.
Men ikke alle på Medicare vil komme ind i dækningsgabet, og hvis du kvalificerer dig til ekstra hjælp til at betale dine Medicare D-omkostninger, vil du heller ikke falde i donuthullet.
Hvordan donuthulet fungerer
Dette er den standard del D-lægemiddelreceptplan, der kræves af Medicare i 2018:
- Hvis du tilmelder dig en Medicare-receptpligtig lægemiddelplan, skal du muligvis betale op til de første $ 405 af dine lægekostnader afhængigt af din plan. Dette er kendt som fradragsberettiget. Nogle planer har ikke fradragsberettigede.
- I den første dækningsfase (efter fradragsberettigelsen er opfyldt, forudsat at planen er fradragsberettigede), betaler du en kopiering eller samforsikring, og din Del D-narkotikaplan betaler sin andel for hvert overdækket stof, indtil dit samlede beløb (inklusive din fradragsberettigede) når $ 3.750.
- Når du og din del D-lægemiddelplan har brugt $ 3.750 for overdækkede stoffer, vil du være i doughnuthullet (da det beløb, som din plan betaler også tælles med, vil du ikke personligt have brugt dette meget i out-of-pocket narkotikalkostnader, når du når donuthullet). Forud for 2011 måtte du betale hele kostprisen på dine receptpligtige lægemidler i donuthullet. Men begyndelsen i 2011 begyndte en rabat at gælde for kostprisen for narkotika, mens enrollees var i donuthullet. I 2018 betaler du ikke mere end 35 procent af kostprisen for et dækket lægemidlet receptpligtigt stof, mens du er i doughnuthullet og 44 procent af kostprisen for overdækkede generiske lægemidler.
- Doughnuthullet fortsætter, indtil din samlede out-of-pocket-pris når op på $ 5.000. Dette årlige udgiftsbeløb inkluderer din årlige fradragsberettigede, copayment og coinsurance beløb, og det inkluderer også producentens rabat på de stoffer, du får i dækningsgabet (så selvom du betaler 35 procent af prisen af mærkevarer, mens du er i doughnuthullet i 2018, tælles 85 procent af kostprisen for stoffet mod dine out-of-pocket omkostninger, hvilket hjælper dig med at komme ud af doughnuthullet tidligere). Når dit stofudgifter når op til $ 5.000, slutter dækningsgabet, og din narkotikaplan betaler de fleste af udgifterne til dine overdækkede stoffer i resten af året. Du vil da være ansvarlig for en lille kopi ($ 3,35 eller $ 8.35, afhængigt af om stoffet er generisk / foretrukket mærke eller ikke-foretrukket mærke) eller coinsurance (5 procent af prisen), alt efter hvad der er stort. Dette niveau, når du kun betaler en meget lille del af dine lægekostnader, er kendt som katastrofal dækning.
- De udgifter, der er skitseret ovenfor, omfatter kun omkostningerne ved receptpligtig medicin. De omfatter ikke den månedlige præmie, du betaler for receptpligtig medicinplan.
Dækningen kan afvige afhængigt af din plan
Det er vigtigt at forstå, at din del D-receptpligtig lægemiddelplan kan afvige fra standard Medicare-planen, hvis planen giver dig en bedre fordel. For eksempel kan din plan eliminere eller sænke fradragsbeløbet. Og din plan kan betale for generiske eller foretrukne mærkenavn medicin i dækningsgabet.
Sundhedsreform og Medicare Del D
Afsnit 3301 af den Affordable Care Act, undertegnet i lov den 23. marts 2010, gør ændringer i Medicare Part D for at reducere dine out-of-pocket omkostninger, når du når donut hullet, herunder:
I 2010, hvis du havde udgifter i dækningsgabet, skulle du have modtaget en $ 250 rabat fra Medicare.
- Begyndende i 2011, hvis du nåede doughnuthullet, fik du 50 procent rabat på de samlede omkostninger ved mærkevarer, mens du var i kløften.
- Medicare begyndte at indfasere yderligere rabatter på bekostning af både mærkenavn og generiske lægemidler, fra 2012 og fremover. Fra 2018 betaler du 35 procent af kostprisen for mærker med narkotika i donuthullet og 44 procent af kostprisen for generiske lægemidler.
- I 2020, i stedet for at betale 100 procent af udgifterne til dine receptpligtige stoffer, vil dit ansvar være 25 procent, hvad enten det er brand eller generisk.
Medicare Del D Eksempler
For at bedre forstå, hvor meget receptpligtige stoffer der kan koste dig på Medicare D, her er nogle eksempler:
Charley Smith
Charley Smith tager tre lægemidler til at behandle hans høje blodtryk og højt kolesteroltal. Disse medicin vil koste ham omkring $ 1200 i 2018. Charley bytter til en Medicare receptpligtig lægemiddelplan, der har en lav præmie og tilbyder den normale Medicare narkotikafordel, herunder en fradragsberettigede og ingen lægemiddeldækning i donuthullet.
Dette er, hvad hans receptpligtige medicin vil koste i den plan, han har valgt:
Charley betaler en fradragsberettiget på $ 405
- . Han vil derefter betale 25 procent (coinsurance) af de resterende $ 795 omkostninger ved hans medicin ($ 1200 – $ 405 = $ 795). Hans ekstra out-of-pocket omkostninger i denne indledende dækningsperiode vil være $ 199. ($ 795 x 25 procent = $ 199).
- Da Charley ikke nåede $ 3,750 startdækningsgrænsen, kommer han ikke ind i donuthullet. Charleys samlede anslåede årlige udgifter til lægemidlet med Medicare Part D vil være $ 405 (fradragsberettiget) + $ 199 (hans 25 procent andel af hans lægemiddeldækning) = $ 604 (plus hans månedlige præmier for Medicare Part D-planen ).Mary Jones
- Mary Jones tager tre lægemidler til behandling af hendes type 2 diabetes, højt blodtryk og højt kolesteroltal – alle mærkevarer. Disse lægemidler koster hende omkring $ 4.500 i 2018. Mary sluttede sig til Medicare receptpligtig lægemiddelplan, der tilbyder den normale Medicare narkotikafordel, herunder en fradragsberettiget og ingen dækning for generiske lægemidler i donuthullet.
Dette er hvad hendes receptpligtige medicin vil koste i planen hun har valgt:
Mary vil betale en fradragsberettiget på $ 405
.
Hun vil derefter betale 25 procent af kostprisen for sine lægemidler til de næste $ 3.345 værdier af narkotika (det er $ 3,750 cap minus $ 405 fradragsberettigede), indtil hun når dækningsgabet. Hendes ekstra out-of-pocket-omkostninger i denne indledende dækningsperiode vil være omkring $ 836
- (siden $ 3.345 gange 25 procent = $ 836.25). Da Mary nåede $ 3.750 i stofbrug ($ 405 + $ 3.345 = $ 3.750), kommer hun ind i donuthullet. Forud for 2011 havde Mary været ansvarlig for 100 procent af hendes omkostninger på dette tidspunkt. Men da alle Marys medicin er mærker, skal hun kun betale omkring 35% af lægemidlets omkostninger i donuthullet. Hun skal akkumulere yderligere $ 1.250 i narkotikakostnader, inden hun kommer ud af doughnuthullet, men begge hendes egne omkostninger (35 procent af kostprisen for narkotika) og den 50 procent rabat, som narkotikaproducenten giver, vil regne med at nå op på $ 1.250. Så selvom det vil koste omkring 1.470 dollar i totale stofkostnader ($ 1.250 divideret med 85 procent), vil Mary kun skulle betale ca. $ 515ud af sin egen lomme mens i donuthullet (35 procent af det $ 1.470).
- Marys samlede anslåede årlige udskrivning af lægemiddeludgifter for året med Medicare Part D-planen vil være $ 405 (fradragsberettigede) + $ 836 (hendes 25 procent andel af hendes lægemiddeldækning før donuthullet) + $ 515 (hvad hun har at betale i donuthullet) = $ 1.756 (plus hendes månedlige præmier for Medicare Part D planen).
