Følgende Pharmacy Benefit Management, Medicare og Medicaid Refusion vilkår er angivet i alfabetisk rækkefølge og dækker kun nogle få vilkår. Vær opmærksom på, at listen også handler om så langt fra en omfattende forsikringsbetingelser som det er muligt at være.
Gennemsnitlig Producentpris (AMP)
AMP er grundlaget for receptpligtig lægemiddelbetalinger til apoteker under Medicaid.
Centrene for Medicare & Medicaid Services definerer dette som grossister betaler narkotikabekæmpere, og det er ikke ligefrem et sandt gennemsnit af betalinger for narkotika. Agenturet anvender vægtningsfaktorer til de rå dollarværdier, der rapporteres hvert føderalt skattekvartal baseret på kategorien og administrationsvejen, og sætter derefter de vægtede værdier i en formel for at beregne den føderale øvre grænse (se nedenfor). FUL er det faktiske antal for Medicaid betalinger.
Gennemsnitlig salgspris (ASP)
CMS bruger ASP som hovednummer til beregning af refusioner for lægemidler, der faktureres under Medicare Del B. Hvert kvartal skal alle lægemidler, der er godkendt af US Food and Drug Administration, rapportere til CMS den gennemsnitlige pris, som den opkræver for hvert produkt det sælger til grossister, hospitaler og apoteker. ASP adskiller sig fra AMP primært ved at være lidt højere. Denne forskel stammer fra de kendsgerninger, at ASP ikke justeres for produkttype eller køber.
gennemsnitlige engrospris (AWP)
PBM’er og sygesikringsselskaber afhænger overvejende på AWP til at beregne lægemiddelprodukt refusion satser. Det er praktisk talt identisk med AMP, fordi farmaceutiske producenter bruger de samme kriterier for at rapportere værdierne. Gennemsnittet af, hvad grossisterne betaler for produkter, adskiller sig ofte fra AMP, som beskrevet nedenfor.
Thompson Reuters udarbejder og offentliggør AWP’er årligt i Red Book.
Dispensing Gebyrer
Dispensing gebyrer tilføjes til produkt refusion satser at dække et apotek koster at drive forretning og give patient pleje og rådgivning. National Association of Chain Drugstores opregner disse omkostninger som personalelønninger, realkredit- eller lejebetalinger, emballagelægemidler, forsynet trykt information til patienter og møde en og en med patienter. Dispenseringsgebyrer, der varierer efter produkttype og enten forhandles med private forsikringsselskaber eller indstillet af offentlige sundhedsprogrammer, bør også muliggøre et lille overskud til apoteket. Det er ikke altid tilfældet og bliver mere og mere usande under Medicaid, da staterne ser efter besparelser i programmet, der ofte udgør den største enkeltpost.
Federal Upper Limit (FUL)
CMS beregner FUL for de fleste lægemidler dispenseret til en Medicaid-modtager ved at gange produktets AMP med 175%. En bestemmelse i lov om patientbeskyttelse og overkommelig pleje, eller Obamacare, begrænsede FUL-refusionssatser til receptpligtige lægemidler og generiske receptpligtige lægemidler tilgængelige hos mere end en producent. Vigtigt, staterne behøver ikke at betale FUL refusioner i alle tilfælde.
En formel kaldet maksimal tilladelig pris, eller MAC, kan anvendes til generiske receptpligtige lægemidler.
