Du kan løbe op imod et sygesikringskrav, nægtelse, når du bruger en lægehjælp. Heldigvis er ruter tilgængelige for at bestride krav om afslag, herunder at få hjælp fra regeringen i mange stater.
Det er normalt værd at kæmpe med din benægtelse. Nogle gange vil din forsikringsgiver overgive og betale dit krav for at undgå omkostningerne ved at behandle en appel.
Nogle gange vil dine protester afdække og vende en fejl, som forsikringsselskabet har lavet. Og ofte vil en kombination af de to resultere i mindst en delbetaling.
Forebyggelse
Den bedste måde at afværge et krav problem er at undgå en tvist i første omgang.
Dette vil tage lidt arbejde fra din side: Du skal læse din politik og forstå, hvad den dækker – og dækker ikke – inden du får behandling. Vær særlig opmærksom på procedurer og behandlinger, der kræver forudgående godkendelse fra dit forsikringsselskab. Hvis du undlader at få forudgående godkendelse, er din pleje muligvis ikke dækket.
Giv din læge besked om, hvad der er omfattet af din politik, og prøv at sikre, at hun ved, hvornår forudgående godkendelse er påkrævet. Din læge beskæftiger sig med mange patienter og sygesikringsselskaber, så du kan ikke forvente, at hun vil være så fortrolig med din helbredsplan som hun har med din medicinske historie.
Hvis du er tilmeldt en PPO eller HMO, skal du sørge for, at du forstår din sundhedsplan for at bruge netværksudbydere.
Hvis du er i en HMO, vil du ikke blive dækket af nogen sundhedsrelaterede tjenester uden for HMO-netværket, medmindre du har brug for en form for procedure, som ikke er tilgængelig i netværket. Du skal få forudgående godkendelse fra HMO for sådanne tjenester. Det samme gælder for din PPO, du kan højst sandsynligt gå uden for netværket, men du vil have betydelige udgifter uden for lommen.
Hvis der er noget i din politik, som du ikke forstår, skal du ringe til din sundhedsplanens kundeservicelinje og bede om en forklaring.
Når du har indsendt et krav, eller du har bedt om en forhåndsgodkendelse af en behandling, skal du beholde alle registreringer – leverandørregninger, forklaringer af fordele, der meddeles fra forsikringsselskabet og al anden korrespondance – i en mappe eller sammenklipning sammen med papir , så du kan gennemgå dem med et overblik, hvis behovet opstår.
Hvis din påstand bliver nægtet
Start med at gennemgå din papirarbejde fil. Ring derefter til din sundhedsplanens kundeservicelinje. Ofte kan fejlagtige fornægtelser ryddes op på dette niveau. Sørg for at tage noter på alle telefonsamtaler, herunder dato og klokkeslæt for opkaldet, navnene på de personer, du taler med, og hvad der blev diskuteret.
Formelle klager
Hvis du taler med en kundeservicerepræsentant, virker det ikke, skal du eskalere til en formel skriftlig appel.
Din forsikringspolitik vil skitsere papirarbejdet, som din helbredsplan kræver, at du skal arkivere. Du kan forvente at give en masse oplysninger skriftligt, herunder kopier af regninger, din sundhedsudbyder navn, adresse og telefonnummer og din læge erklæring om, hvorfor din behandling var eller vil være nødvendig.
Mange sundhedsplaner har flere skridt i appelprocessen. Hvis din første appel bliver nægtet, har du højst sandsynligt yderligere appeller. Hele appelprocessen bør skitseres i fordelingsbogen du modtog fra din sundhedsplan.
Uafhængige anmeldelser
I mange stater kan du bede din statsforsikringskommissær om at udføre en uafhængig gennemgang af din tvist. Dette trin er normalt taget, når du først gennemgår din sundhedsplanens interne appelproces først.
For at finde ud af om en uafhængig gennemgang, skal du tjekke din healthplan benefits booklet (nogle gange omtalt som "Bevis for dækning"), som i nogle stater er forpligtet til at informere medlemmerne af sundhedsplanen om appeloptioner uden for sundhedsplanen.
En anden vigtig ressource er din stats forsikringsafdeling eller agentur.
Voldgift
Nogle sundhedsplaner tilbyder voldgift, hvor en uafhængig tredjepart gennemgår tvisten og anbefaler et resultat. Hvorvidt voldgiftsmandens afgørelse er bindende afhænger af staten og sundhedsplanen.
Hvis voldgift tilbydes i henhold til en arbejdsgiver-udarbejdet sundhedsplan, siger føderal lov, at du ikke kan opkræves for at bruge den.
Organiseres og vedvarende
Jo flere oplysninger du har, desto mere sandsynligt er du at vinde dine krav, nægtelse af appel. Opret en papirspor ved at holde følgende:
- din sygesikringspolice
- kopier af benægtelsesbreve fra din sundhedsplan
- kopier af enhver korrespondance mellem dig og din helbredsplan eller mellem din læge (f.eks. Din læge, hospital eller lab) og din sundhedsplan
- detaljerede notater af samtaler med din sundhed plan
- kopier af korrespondance med din statsforsikring afdeling
Hvis du får din sygesikring gennem din arbejdsgiver, bør du diskutere din skade situation med din virksomheds fordele manager, der kan have nogle gearing med din sundhed plan.
Flere oplysninger
Kaiser Family Foundation giver en oversigt over den eksterne revisionsproces for hver stat.
Du kan også få mere information fra din statsforsikringsafdeling.
Denne artikel var medforfatter af David Fisher, en freelance skribent baseret i Bend, Ore. Udover at skrive og redigere har han arbejdet som finansiel rådgiver og holdt forsikringslicenser i flere stater.
